Патогенез перитонита

Этиологией перитонита обычно служит бактериальный возбудитель, например кишечная палочка и патогенные кокки. Условно-патогенная флора участвует в образовании гноя в брюшной полости, иногда встречаются случаи возникновения перитонита, благодаря нескольким бактериальным возбудителям одновременно. Во время перитонита происходит общая интоксикация организма. Брюшинный покров, равный по площади кожному покрову человека позволяет развиваться нагноительному процессу очень быстро, после чего организм больного наполняется токсинами, что вызывает общую иммунологическую перестройку организма.

Начало перитонита сопровождается стойким парезом кишечника, отечностью брюшины, а в дальнейшем возникает расстройство гемодинамики со снижением артериального давления. После этого этапа падает белково-образующая функция печени, снижается уровень белка, нарушается его синтез. В крови нарастает содержание аммония и гликоля.  Происходят изменения в клетках надпочечников, сердечно-сосудистой системы, нервной системы. Появляется гипокалиемия, адинамия, гиперкалиемия.

В тяжелой стадии перитонита на фоне интоксикации возможно развитие острой почечной недостаточности, в почечных канальцах скапливается нерастворимый белок, в моче появляются зернистые цилиндры. Страдает головной мозг, его клетки набухают, увеличивается количество спинномозговой жидкости.

Воспаление брюшины в связи с перитонитом вызывает общую интоксикацию организма, нарушается водный, углеводный и витаминный обмены. Белковое голодание очень острое, происходят изменения в печени и почках, в организме накапливаются промежуточные продукты обмена.

Клиническая картина перитонита

• резкая усиливающаяся боль в животе (см. ниже)
• лихорадка
• тошнота и рвота, не приносящие облегчения
• напряжение мышц передней брюшной стенки
• резкая болезненность при надавливании на переднюю брюшную стенку
• симптом Щёткина — Блюмберга

Реактивная фаза перитонита продолжается 12—24 ч и определяется нарастанием воспалительных изменений в брюшине. Больные жалуются на боли в животе, которые носят интенсивный характер и вначале локализуются в месте расположения источника перитонита, а затем распространяются на соседние области, могут захватывать половину живота или весь живот. Довольно часто отмечается рвота желудочным содержимым, затем желчью. Общие клинические проявления заболевания выражаются в повышении температуры тела до 38° С и выше, тахикардии (пульс учащается до 120 уд/мин), повышении артериального давления, учащении дыхания (до 24—28 в минуту), беспокойстве, двигательном возбуждении.

Лицо вначале гиперемировано, а затем становится бледным. Живот втянут или умеренно вздут, брюшная стенка или половина ее в акте дыхания не участвует. При пальпации живота отмечаются выраженная болезненность и напряжение мышц всей брюшной стенки или в том или ином ее отделе в зависимости от распространенности воспаления по брюшине. Кишечные шумы при аускульта-ции не выслушиваются.

При лабораторном исследовании крови отмечается лейкоцитоз с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Токсическая фаза перитонита продолжается от 24 до 72 ч и характеризуется тяжелой интоксикацией и парезом желудочно-кишечного тракта. Больной становится адина-мичным, черты лица заострены, кожа бледная, глаза ввалившиеся. Частота пульса превышает 120 уд/мин, наполнение его слабое, артериальное давление снижено. Температура тела высокая (39—40° С), носит гектический характер, иногда отмечается озноб. Живот вздут, при пальпации его болезненность и напряжение мышц выражены меньше, чем в реактивной фазе, при перкуссии живота отмечается метеоризм, кишечные шумы не выслушиваются. Рвота частая с кишечным содержимым. В крови выраженный лейкоцитоз с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево (появление юных форм) и токсической зернистостью лейкоцитов.

Терминальная фаза развития перитонита (после 72 ч) характеризуется крайней степенью интоксикации организма. Больной заторможен, адинамичен, безучастен к окружающему, сознание может быть спутанным, нередко развивается токсический психоз (неадекватное поведение, возбуждение, галлюцинации), шок. Лицо землисто-серого цвета, осунувшееся (лицо Гиппократа). Отмечается обильная рвота с каловым запахом.

Пульс очень частый, нитевидный, артериальное давление снижено. Живот резко вздут, болезнен при пальпации на всем протяжении. Перистальтические кишечные шумы не выслушиваются («симптом гробовой тишины»). Температура тела снижается, кожа покрыта холодным липким потом. В крови выраженный лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Количество мочи уменьшено, определяется высокое содержание белка, цилиндров.

Диагностика перитонита

В клинической практике при установлении диагноза перитонита необходимо определение источника, распространенности и фазы его. Местный неотграниченный перитонит по распространенности занимает до 2 — 3 из 9 анатомических областей брюшинного покрова. Процесс может распространяться по брюшине, захватывая ее новые области.

Если воспалительный процесс распространен более чем в 2 анатомических областях, но менее 5 (более одного и менее двух этажей брюшной полости) без признаков отграничения, такой перитонит называется распространенным диффузным. Такой процесс захватывает до 60% брюшинного покрова.

При вовлечении в воспалительный процесс более 5 анатомических областей или 2 этажей брюшной полости, что соответствует более 60% брюшинного покрова, перитонит называется распространенным разлитым. Для местного отграниченного перитонита характерно отграничение воспалительного процесса в брюшине воспалительным инфильтратом, спайками, рубцами, что приводит к образованию внутрибрюшинного абсцесса.

Общий перитонит—это тотальное поражение париетальной и висцеральной брюшины.

Лечение перитонита

Разлитой гнойный перитонит абсолютное пока­зание к экстренному хирургическому вмешательству. Своевремен­ная диагностика ранних форм перитонита и адекватное хирурги­ческое вмешательство являются залогом успеха в лечении этого грозного заболевания.

Задачи операции по поводу разлитого перитонита:

• устранение источника инфицирования брюшной полости; удаление экссудата и инфицированного материала (фибринные пленки);
• механическое очищение (промывание) брюшной полости растворами антисепти­ков;
• декомпрессия кишечника;
• дренирование брюшной полости;
• надежное закрытие послеоперационной раны.

У подавляющего большинства больных в качестве операционно­го доступа используют срединную лапаротомию доступ малотравматичный, дающий возможность провести адекватную ревизию органов брюшной полости.

В случае, если источником перитонита является орган, который может быть удален (червеобразный отросток, желчный пузырь), и технические условия позволяют это сделать, целесообразно убрать радикально очаг инфекции из брюшной полости.

При перфо­рации полого органа (при язве желудка, двенадцатиперстной кишки, дивертикуле толстой кишки, раковой опухоли желудка или толстой кишки) чаще всего выполняют ушивание перфоративного отверстия, тем более если с момента перфорации прошло более 6 ч и можно ожидать массивное бактериальное загрязнение брюш­ной полости.

При разрыве дивертикула или раковой опухоли ушива­ние дефекта органа, как правило, невыполнимо. Показана резекция пораженного органа (если это технически выполнимо) или наложе­ние разгрузочной колостомы.

Поделись статьей!

Еще статьи на эту тему

• Диарея. Причины, лечение
• 15 самых крупных клиник в Израиле
• Эрозивные повреждения желудка и тонкого кишечника (гастродуоденальные эрозии)
• Щелочная фосфатаза
• Синдром раздраженного кишечника (СРК)

Теги: кал, кишечник, шок

Рубрика: Хирургия